ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства юстиції України
     14.10.2011 №  3178/5
Форма 8                                                                                 РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на проведення державної реєстрації припинення юридичної особи в результаті злиття,
 приєднання, поділу, перетворення (непотрібне викреслити)

І. Відомості про юридичну особу 

Ідентифікаційний код юридичної особи	

	

	

Повне найменування юридичної особи
Організаційно-правова форма юридичної особи 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Назва юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

ІІ. Підстава для проведення державної реєстрації припинення юридичної особи в результаті злиття, приєднання, поділу, перетворення (необхідне відмітити)

Рішення засновників (учасників) про припинення юридичної особи в результаті злиття, приєднання, поділу, перетворення, запис про яке внесено до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців 

Рішення засновників (учасників) про припинення юридичної особи в результаті злиття, приєднання, поділу, перетворення за принципом мовчазної згоди, запис про яке внесено до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців (відповідно до Закону України "Про державну реєстрацію юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців")* 
(зазначається у разі закінчення процедури припинення юридичної особи в результаті злиття, приєднання, поділу, перетворення, передбаченої законом, але не раніше ніж через 10 робочих днів з дня закінчення строку заявлення кредиторами своїх вимог)

Судове рішення щодо припинення юридичної особи в результаті злиття, приєднання, поділу, перетворення, що не пов’язано з банкрутством юридичної особи, запис про яке внесено до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців	

	

Сторінку заповнив  ___________________________________________________________________________________________
                                                            (прізвище, ініціали)                                          (підпис)                                                (дата)

*Письмово зазначаю, що мною вчинені всі передбачені законодавством дії стосовно порядку припинення юридичної особи в результаті злиття, приєднання, поділу, перетворення, включаючи завершення розрахунків з кредиторами (у тому числі із сплати податків, зборів, обов’язкових платежів, єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування, страхових коштів до Пенсійного фонду України та фондів соціального страхування), та підтверджую це своїм особистим підписом. 

 ___________________________________________________           ________________                 ________________
 (прізвище, ім’я та по батькові голови ліквідаційної комісії з припинення                             (підпис)                                                   (дата)                 
 юридичної особи в результаті злиття, приєднання, поділу, перетворення 
 або прізвище, ім’я та по батькові уповноваженої ним особи)

Продовження реєстраційної картки форми 8 

Відомості про рішення засновників (учасників), уповноваженого ними органу про затвердження передавального акта, розподільчого балансу (непотрібне викреслити)

Дата рішення (дд.мм.рррр)                                                                                                   Номер рішення

.	

.	

	

	

	

	

Дата затвердження передавального акта або розподільчого балансу (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

	

IIІ. Відомості про юридичну особу – правонаступника*

Ідентифікаційний код юридичної особи	

	

	

Повне найменування юридичної особи
Організаційно-правова форма юридичної особи 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Назва юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місцезнаходження юридичної особи
УКРАЇНА	
	
                                                                 Область 	
	
                       Автономна Республіка Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області 	
	
                                                       Район міста	
	
                        Поштовий індекс	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
                                               Селище міського типу	
	
                    Селище	
	
                       Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	
	
 Корпус	

	

Тип приміщення**	

	

	

№	

	

	

*Якщо правонаступників більше одного, заповнюється відповідна кількість аркушів другої сторінки реєстраційної картки форми 8.
**Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

Сторінку заповнив ____________________________________________________________________________________________
                                                       (прізвище, ініціали)                                            (підпис)                                                      (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 8 (заявниками не подається)

IV. Реєстраційні дані про проведення державної реєстрації припинення юридичної особи в результаті злиття, приєднання, поділу, перетворення (реорганізації) 
(заповнюються державним реєстратором після проведення державної реєстрації з використанням даних Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців)

Номер запису                                                                                                                                        Дата запису (дд.мм.рррр)

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

Державний реєстратор
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

По батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце проведення державної реєстрації

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Державний реєстратор          ________________________________________________________________________________
                                                                                               (підпис)                                                                            (дата)

Директор Департаменту взаємодії
з органами влади                                                                                   О.В. Зеркаль