ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства юстиції України
14.10.2011 №  3178/5
Форма 16                                                                                 РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
про включення відомостей про юридичну особу

I. Відомості про юридичну особу 
(заповнюється юридичними особами, які вносять відомості до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців про себе вперше)

Ідентифікаційний код юридичної особи	

	

	

Повне найменування юридичної особи
Організаційно-правова форма юридичної особи 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Назва юридичної особи*

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Скорочене найменування юридичної особи*

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Найменування юридичної особи англійською мовою (за наявності)*

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Скорочене найменування юридичної особи англійською мовою (за наявності)*

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місцезнаходження юридичної особи

УКРАЇНА	
	
                                                                     Область 	
	
                                  Автономна Республіка Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області 	
	
                                                                     Район міста	
	
                   Поштовий індекс	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
                                                    Селище міського типу	
	
                     Селище	
	
                                  Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

                                                                   
Будинок	

	
	
Корпус	

	

  Тип приміщення**	

	

	

№	

	

	

*Зазначається згідно з відомостями, що містяться в установчих або розпорядчих документах.
**Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

Сторінку заповнив  ______________________________________________________________________________________________
                                                                     (прізвище, ініціали)                                  (підпис)                               (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 16

Відомості про фізичних осіб – платників податків, які обираються (призначаються) до органу управління юридичної особи, уповноважених представляти юридичну особу у правовідносинах з третіми особами, — про керівника юридичної особи

Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Відомості про фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори *
	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Відомості про органи управління юридичною особою (їх найменування відповідно до установчих документів)

Вищий	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Виконавчий	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Інший**	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
*Якщо таких осіб більше однієї, заповнюється відповідна кількість аркушів другої сторінки реєстраційної картки форми 16. 
** Заповнюється, якщо є інший орган управління юридичної особи, передбачений установчими документами цієї юридичної особи.

Сторінку заповнив  ______________________________________________________________________________________________
                                                                     (прізвище, ініціали)                                  (підпис)                               (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 16

II. Відомості про реєстрацію*

Дата реєстрації (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Найменування органу реєстрації 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Центральний чи місцевий орган виконавчої влади, до сфери управління якого належить державне підприємство або частка держави в статутному капіталі юридичної особи, якщо ця частка становить не менше 25 відсотків.

Найменування органу

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код органу	

	

	

	
Дані про розпорядчий акт, на підставі якого створено орган державної влади, орган місцевого самоврядування 
(непотрібне викреслити)

Найменування розпорядчого акта

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Номер	

	

	

                                           Дата (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Дата створення органу (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

	

Розмір статутного або складеного капіталу (грн.)	

	

	

	

	
,	

	
Види економічної діяльності юридичної особи	
№ з/п	
Код виду 
економічної діяльності	
Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД (на момент 
включення вид економічної діяльності, який записаний першим, вважається основним)	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Зв’язок з юридичною особою	
Телефон 1                                                                                                          Телефон 2
+	
3	
8	

	

	

	

	

	

	

	

	

Факс                                                                                       Адреса сторінки в Інтернеті

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Адреса електронної пошти	

	

	

	

	

	

	

Інші відомості

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
*Відомості про реквізити створення/реєстрації (легалізації) діючої юридичної особи, що була створена або зареєстрована (легалізована) відповідно до законодавства, що діяло до набрання чинності Законом України "Про державну реєстрацію юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців". 

Сторінку заповнив___________________________________________________________________________________________________
                                                 (прізвище, ініціали)                                      (підпис)                                      (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 16 
Засновники юридичної особи*	
Повне найменування** або прізвище, ім’я, по батькові засновника

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код (реєстраційний номер облікової картки платника податків) засновника***	

	

	

	

Місцезнаходження (місце постійного проживання) засновника
УКРАЇНА	
	
                                                    або країна резидентства, або громадянство засновника (країна)	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область 	
	
                                                                                                                Автономна Республіка Крим 	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області	
	
                                                                 Район міста	
	
                        Поштовий індекс	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
                                                Селище міського типу	
	
                    Селище	
	
                                      Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	
	
Корпус	

	

    Тип приміщення****	

	

	

№	

	

Розмір внеску до статутного або складеного капіталу (грн.)**	

	

	

	

	
,	

	
Повне найменування** або прізвище, ім’я, по батькові засновника

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код (реєстраційний номер облікової картки платника податків) засновника***	

	

	

	

Місцезнаходження (місце постійного проживання) засновника
УКРАЇНА	
	
                                                 або країна резидентства, або громадянство засновника (країна)	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область 	
	
                                                                                                              Автономна Республіка Крим 	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області	
	
                                                                  Район міста	
	
                        Поштовий індекс	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
                                                Селище міського типу	
	
                    Селище	
	
                                      Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	
	
Корпус	

	

    Тип приміщення****	

	

	

№	

	

Розмір внеску до статутного або складеного капіталу (грн.)**	

	

	

	

	
,	

	

* Якщо засновників більше двох, заповнюється відповідна кількість аркушів четвертої сторінки реєстраційної картки форми 16.
** Зазначається згідно з відомостями, що містяться в установчих або розпорядчих документах.
*** Якщо засновником виступає іноземна юридична особа, зазначене поле не заповнюється.
**** Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

Сторінку заповнив ______________________________________________________________________________________________
                                                                          (прізвище, ініціали)                                          (підпис)                             (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 16 
III. Відомості про створені відокремлені підрозділи юридичної особи* 	

Ідентифікаційний код відокремленого підрозділу юридичної особи**	

	

	

Повне найменування відокремленого підрозділу юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Дата створення відокремленого підрозділу юридичної особи (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

	
Місцезнаходження відокремленого підрозділу юридичної особи
УКРАЇНА	
	
                                                                                                                       або країна резидентства 	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область 	
	
                                                                                                              Автономна Республіка Крим 	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області	
	
                                                     Район міста	
	
              Поштовий індекс	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
                                                Селище міського типу	
	
                    Селище	
	
                                      Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	
	
  Корпус	

	

     Тип приміщення***	

	

	

№	

	

	
Відомості про осіб, які мають право вчиняти юридичні дії від імені юридичної особи на підставі довіреності, у тому числі підписувати договори, — про керівника відокремленого підрозділу юридичної особи
	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

	
Види економічної діяльності відокремленого підрозділу юридичної особи	
№ з/п	
Код виду економічної діяльності 	
Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД (на момент включення вид економічної діяльності, який записаний першим, вважається основним)	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Зв’язок з відокремленим підрозділом юридичної особи
Телефон 1                                                                                                             Телефон 2
+	
3	
8	

	

	

	

	

	

	

	

	

Факс                                                                                    Адреса сторінки в Інтернеті                                                                                              

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Адреса електронної пошти	

	

	

	

	

	

	

	

Інші відомості

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
IV. Спосіб отримання виписки з Єдиного державного реєстру (потрібне відмітити)	

Видати заявнику 	
	
                                                                                                            Поштове відправлення	

	
* У разі якщо відокремлених підрозділів юридичної особи більше одного, заповнюється відповідна кількість аркушів п’ятої сторінки реєстраційної картки форми 16.
** Заповнюють тільки резиденти.
*** Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

Сторінки						картки заповнив __________________________________________________________________________	
                                                                               (прізвище, ініціали)                                (підпис)                           (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 16 (заявниками не подається)

V. Реєстраційні дані про включення відомостей про юридичну особу до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців 
(заповнюються державним реєстратором після внесення запису про включення відомостей про юридичну особу)

Номер запису                                                                                                                                      Дата запису (дд.мм.рррр)

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

Виписка з Єдиного державного реєстру:                                              серія	

	
               номер	

	

	

Державний реєстратор
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

По батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце проведення державної реєстрації

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Державний реєстратор ___________________________________________________________________________________
                                                                                                 (підпис)                                                                                 (дата)

VI. Відомості про отримання виписки з Єдиного державного реєстру 

Виписку з Єдиного державного реєстру отримав (необхідне відмітити):

Власник, засновник	

Уповноважена особа (особа за довіреністю)	

___________________________________________________________________________________________________
                               (прізвище, ініціали)                                         (підпис)                                                                   (дата)

Поштове відправлення виписки з Єдиного державного реєстру (заповнюється державним реєстратором)

                                                                                                                                       ___________________________________________
                                                                                                                                                                                                (дата)

Державний реєстратор              ___________________________________________________________________________________
                                                                                              (підпис)                                                                                    (дата)

Директор Департаменту взаємодії
з органами влади                                                                                     О.В. Зеркаль