ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства юстиції України
14.10.2011 №  3178/5
Форма 15                                                                             РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
про включення відомостей про фізичну особу – підприємця 	
І. Відомості про фізичну особу – підприємця
	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

По батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані*:                                                            серія 	

                                   номер 	

	

	

Місце проживання фізичної особи – підприємця:	

УКРАЇНА	
	
                                                                                                                    або громадянство (країна)	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область 	
	
                                                                                                              Автономна Республіка Крим 	

Район області	
	
                                                                  Район міста	
	
                        Поштовий індекс	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
                                                Селище міського типу	
	
                     Селище	
	
                                      Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	
	
  Корпус	

	

      Тип приміщення**	

	

	

№	

	

	
Види діяльності фізичної особи – підприємця	
№ з/п	
Код виду економічної діяльності 	
Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД 
(на момент включення вид економічної діяльності, який записаний першим, вважається основним)	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Додаткова інформація про фізичну особу – підприємця	
Зв’язок з фізичною особою – підприємцем	
Телефон 1                                                                                                            Телефон 2
+	
3	
8	

	

	

	

	

	

	

	

	

Факс                                                                                    Адреса сторінки в Інтернеті

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Адреса електронної пошти	

	

	

	

	

	

	

	

Інші відомості

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
II. Відомості про реєстрацію***	

Дата реєстрації (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Найменування органу реєстрації 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
III. Спосіб отримання виписки з Єдиного державного реєстру (потрібне відмітити)	

Видати заявнику 	
	
                                                                                                           Поштове відправлення	

	
*Тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку в паспорті.
**Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.
***Відомості про реквізити державної реєстрації фізичної особи – підприємця, яка була зареєстрована підприємцем відповідно до законодавства, що діяло до набрання чинності Законом України "Про державну реєстрацію юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців". 

Картку заповнив_______________________________________________________________________________________________
                                                    (прізвище, ініціали)                                             (підпис)                                                        (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 15 (заявниками не подається)

IV. Реєстраційні дані про включення відомостей про фізичну особу-підприємця до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців 
(заповнюються державним реєстратором після внесення запису про включення відомостей про фізичну особу – підприємця до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців)	

Номер запису                                                                                                                                      Дата запису (дд.мм.рррр)

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

Виписка з Єдиного державного реєстру:                                                        серія	

	
           номер	

	

	

Державний реєстратор
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

По батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце проведення державної реєстрації

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Державний реєстратор      _______________________________________________________________________________________
                                                                                                     (підпис)                                                       (дата)

V. Відомості про отримання виписки з Єдиного державного реєстру 

Виписку з Єдиного державного реєстру отримав (потрібне відмітити):

Фізична особа – підприємець	

Уповноважена особа (особа за довіреністю)	

___________________________________________________________________________________________________
                                                       (прізвище, ініціали)                                     (підпис)                                             (дата)

Поштове відправлення виписки з Єдиного державного реєстру (заповнюється державним реєстратором)

                                                                                                                                            ______________________________________
                                                                                                                                                                                (дата)

Державний реєстратор    _______________________________________________________________________________________
                                                                                                      (підпис)                                                            (дата)

Директор Департаменту взаємодії
з органами влади                                                                                 О.В. Зеркаль