ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства юстиції України
14.10.2011 №  3178/5
Форма 14                                                                         РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
про державну реєстрацію припинення підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця за судовим рішенням щодо визнання фізичної особи – підприємця банкрутом	

І. Відомості про фізичну особу – підприємця, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців
	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

По батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані*:                                                            серія 	

                                    номер 	

	

	

	

ІІ. Відомості про судове рішення про припинення підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця у зв’язку з визнанням її банкрутом

Найменування суду, який прийняв рішення щодо припинення фізичної особи – підприємця у зв’язку з визнанням її банкрутом

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Дата рішення (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	
	
       Номер рішення	

	

	

	

Дата набрання законної сили судовим рішенням (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

	

IІІ. Реєстраційні дані про державну реєстрацію припинення підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця у зв’язку з визнанням її банкрутом 
(заповнюються державним реєстратором після проведення державної реєстрації з використанням даних Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців)

Номер запису                                                                                                                              Дата запису (дд.мм.рррр)

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

Державний реєстратор

Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

По батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце проведення державної реєстрації

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
*Тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку в паспорті.

Картку заповнив державний реєстратор ____________________________________________________________________________
                                                                                                              (підпис)                                                                         (дата)

Директор Департаменту взаємодії
з органами влади                                                                                       О.В. Зеркаль