ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства юстиції України
14.10.2011 №  3178/5
Форма 12                                                                                РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на проведення державної реєстрації припинення підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця за її рішенням або за судовим рішенням, що не пов’язано з банкрутством

І. Відомості про фізичну особу – підприємця, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців

Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

По батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані*:                                                                серія 	

                                   номер 	

	

	

ІІ. Підстави для проведення державної реєстрації припинення підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця 
(необхідне відмітити)

Рішення фізичної особи – підприємця про припинення підприємницької діяльності, запис про яке внесено до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців 	

Рішення фізичної особи – підприємця про припинення підприємницької діяльності за принципом мовчазної згоди, запис про яке внесено до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців (відповідно до Закону України "Про державну реєстрацію юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців")** 
(зазначається у разі закінчення процедури припинення підприємницької діяльності фізичної особи  – підприємця, передбаченої законом, але не раніше ніж через 10 робочих днів з дня закінчення строку заявлення кредиторами своїх вимог)	

Судове рішення про припинення підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця, запис про яке внесено до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців	

 

*Тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку в паспорті.

Картку заповнив _____________________________________________________________________________________
                                                                   (прізвище, ініціали)                                 (підпис)                                  (дата)

**Письмово зазначаю, що мною вчинені всі передбачені законодавством дії стосовно порядку припинення підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця, включаючи завершення розрахунків з кредиторами (у тому числі із сплати податків, зборів, обов’язкових платежів, єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування, страхових коштів до Пенсійного фонду України та фондів соціального страхування), та підтверджую це своїм особистим підписом.

____________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи – підприємця                                 (підпис)                                     (дата)
або прізвище, ім’я та по батькові уповноваженої ним особи)

Продовження реєстраційної картки форми 12 (заявниками не подається)

ІІІ. Реєстраційні дані про проведення припинення державної реєстрації підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця за її рішенням або за судовим рішення, що не пов’язане з банкрутством 
(заповнюються державним реєстратором після проведення державної реєстрації з використанням даних Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців)

Номер запису                                                                                                                                      Дата запису (дд.мм.рррр)

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

Державний реєстратор
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

По батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце проведення державної реєстрації

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Державний реєстратор          _________________________________________________________________________________
                                                                                                (підпис)                                                                       (дата)	

Директор Департаменту взаємодії
з органами влади                                                                                  О.В. Зеркаль