ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства юстиції України
  14.10.2011 №  3178/5

Форма 10                                                                              РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на проведення державної реєстрації фізичної особи – підприємця 

І. Відомості про фізичну особу – підприємця
	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

По батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані*:                                                                серія 	

                                   номер 	

	

	

Місце проживання фізичної особи – підприємця:	

УКРАЇНА	
	
                                                                                                                   або громадянство (країна)	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область 	
	
                                                                                                       Автономна Республіка Крим 	

Район області	
	
                                                              Район міста	
	
                      Поштовий індекс	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
                                             Селище міського типу	
	
                    Селище	
	
                                     Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	
	
  Корпус	

	

     Тип приміщення**	

	

	

№	

	

	

Види діяльності фізичної особи – підприємця
	
№ з/п	
Код виду
 економічної діяльності 	
Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД (на момент реєстрації вид економічної діяльності, який записаний першим, вважається основним)	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Додаткова інформація про фізичну особу – підприємця	
Зв’язок з фізичною особою – підприємцем	
Телефон 1                                                                                                            Телефон 2
+	
3	
8	

	

	

	

	

	

	

	

	

Факс                                                                                Адреса сторінки в Інтернеті

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Адреса електронної пошти	

	

	

	

	

	

	

	

Інші відомості

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
II. Спосіб отримання виписки з Єдиного державного реєстру  (потрібне відмітити)	

Видати заявнику 	
	
                                                                                                           Поштове відправлення	

	

*Тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку в паспорті.
**Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

Картку заповнив _____________________________________________________________________________________________
                                                                  (прізвище, ініціали)                                    (підпис)                                              (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 10 (заявниками не подається)

III. Реєстраційні дані про проведення державної реєстрації фізичної особи – підприємця 
(заповнюються державним реєстратором після проведення державної реєстрації з використанням даних Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців)

Номер запису                                                                                                                                           Дата запису (дд.мм.рррр)

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

Виписка з Єдиного державного реєстру:                                              серія	

	
                 номер	

	

	

Державний реєстратор
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

По батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце проведення державної реєстрації

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Державний реєстратор __________________________________________________________________________________
                                                                                                                           (підпис)                                              (дата)

IV. Відомості про отримання виписки з Єдиного державного реєстру 	

Виписку з Єдиного державного реєстру отримав (потрібне відмітити):

Фізична особа – підприємець	

Уповноважена особа (особа за довіреністю)	

___________________________________________________________________________________________________
                                                           (прізвище, ініціали)                                                (підпис)                                                (дата)

Поштове відправлення виписки з Єдиного державного реєстру (заповнюється державним реєстратором) 

                                                                                                                                       ___________________________________________
                                                                                                                                                                                 (дата)

Державний реєстратор __________________________________________________________________________________
                                                                                                                   (підпис)                                                 (дата)

Директор Департаменту взаємодії
з органами влади                                                                                      О.В. Зеркаль